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急诊科常见急症之救治流程
来源: 作者:北京市急救中心任绍国 发布时间:2009-06-21
—、我国急诊医学的发展历程
50年代中期,我国大中城市开始建立了急救站。
1980年10月30日,卫生部颁发了“加强城市急救工作”的文件。 
1983年卫生部颁发了“城市医院建立急诊(室)的方案”。文中规定了急诊科(室)的任务、方向及规章制度。极大地推动了全国医院急诊科独立化的建设。
1986年通过了《中华人民共和国急救医疗法》。 
1987年5月中华医学会成立了全国急诊学会。 
1995年4月卫生部发布了《灾难事故医疗救援工作管理办法》。
相对于一些发达国家,我国的急诊医学起步较晚。就其它学科而言,急诊也是一个非常年轻的学科。但由于病人的需求、政府的推动及我国医学界同仁的共同努力,我国的急诊医学(尤其是在大城市)发展非常迅速。很多医院的急诊科无论在规模还是业务水平都已经到了相当的程度。  
二、我国急诊病人的特点 
(—)急诊工作量 
我国在80年代末以前.对于急诊患者有一个基本标准,如发热患者体温必须大于38度才能到急诊就诊等。但随着改革开放,所有的要求都在不知不觉中自然消失。并且由于急诊实行和门诊一样的收费标准,急诊实际上成了一个24小时不关门的门诊。急诊的工作压力越来越大。 
据统计,我国日前每年大约有6800万急诊患者,其中约7%(476万)为危重患者。北京市13家大型综合医院2004年的统计数据表明,年急诊量达1282616人次,平均每个医院接诊急诊患者98662.77人次。有人对到急诊就诊的患者进行了分析,发现来急诊就诊的患者中有相当一部分人属于非急诊患者。一组16083例急诊病人的分析表明,其中8123例(占总数的50.5%)不属于急诊的范围。 
无条件的急诊就诊一方面造成了有限的急诊资源的极大浪费,同时也增加了医患之间的矛盾,最终影响服务质量。另一方面,由于人力物力的有限,影响了对于那些有抢救价值的生命的挽救。如何对急诊病人进行分类救治以及如何减少非急诊患者是急诊医学中存在的一个需要解决的问题。 
(二)急诊就诊患者的疾病谱 
1.北京地区急诊疾病谱
解放军总医院调查分析了82598例急诊患者的病历。他们把所有的急诊患者分为20大类:损伤和中毒、呼吸系统疾病、消化系统疾病、症状体征和某些不明确情况、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、传染病和寄生虫、精神疾患、神经系统疾病和感觉器官疾病、皮肤和皮下组织疾病、妊娠分娩和产褥并发症、肌内骨髓系统和结缔组织疾病、损伤及中毒外因有补充分类(E编码)、内分泌营养和代谢疾病及免疫疾病、影响健康状态和保健机构接触的某些因素、肿瘤、血液及造血器官的疾病、起因于围产期若干问题、先天异常、肿瘤的形态学编码、其它。
2.东北地区急诊疾病谱
李继光等报道了一组28486例急诊病例,其中 外伤ll267例,占39.55%;非外伤17219例,占60.45%;占前几位的疾病分别是: 消化系统疾病24.14% ; 呼吸系统疾病18.32% ; 神经系统疾病18.08% ;心血管疾病13.85%。
3.南方地区的急诊疾病谱
李秀容等将一组急诊患者16083例按病情分为危急、紧急、一般急诊及非急诊四组。危急组177例中 脑血管病65例,占36.72%;心血管病45例,占25.99%;外伤24例,占13.56%; 妇产11例,占6.21%;其他31例,占17.25%。
紧急组1511例中脑血管病338例,占22.37%;心血管病204例,占13.5%;外科急腹症326例,占21.58%;外伤249例,占16.48%;妇产79例,占5.23%; 其他315例,20.85%。
樊寻梅等对全国53家大型综合医院调查的结果为:各医院急诊日均162人次,年均6.14万人次。抢救年均1556人次。占急诊前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。
中国地域广阔,由于各地区自然条件不同、各医院的侧重点不同,急诊的疾病谱也有着很大的差异。掌握本地区急诊患者的疾病谱对于确定学科建设的方向、急诊医生的知识结构以及应对患者的策略有着重要的意义。 
(三)急诊患者就诊的时间分布 
陈永惠等对28826例急诊患者的就诊时间进行分析,发现每年的6-9月份为急诊患者的高峰时间。如果将每天的24小时分为四个时段,刚从中午到午夜为患者集中就诊的时间。 
北京协和医院73865例急诊患者分析,每天有两个就诊高峰,第一个高峰在上午10∶00,第二个高峰在20∶00。周六日及节假日就诊的患者是平日的1.44倍。
掌握急诊患者的时间分布对于合理配置急诊的医疗资源和人力资源具有重要意义。
三、急诊科的功能定位及业务开展
  早年在急诊医学刚刚起步的时候,由于认识上的局限和学术带头人都是由专科医生转行而来,一些急诊科的业务有向专科方向发展的趋势。近年来,大家对急诊医学的认识不断提高。急诊业务逐渐走上了正确的道路。对于急诊科的功能定位,大家也逐步达成了以下共识:危及生命和脏器功能急症的紧急抢救;鉴别、分流。以最快的速度完成急症的鉴别诊断,主动向各专科输送病人;一般急症的诊断和治疗;危重症的监护治疗;灾难事件的急救。
从业务开展的角度来看,目前急诊科可以分为以下几种类型: 
1.内科为主型:急诊科固定的医生为内科医生,主要处理属于内科系统的急症,其它的急症仍需要专科医生来完成。
2.外科为主型:急诊科固定的医生主要完成外科系统常见的急症救治,内科急诊所占比例较小,眼、耳、鼻、喉等疾病仍然需要专科医生来完成。  
3.内外科均衡型:急诊科医生能够完成内、外科常见的急症救治,但医生也分为两组。眼、耳、鼻、喉等疾病仍然需要专科医生来完成。
我们常说的急诊实际是指成人急诊,几乎所有的急诊科都不包括儿童急诊,大部分急诊科也不包括妇产科急诊。即使是所谓自主型的急诊科眼、耳、鼻、喉等急症的处理仍然需要专科医生来完成。
目前在三级甲医院急诊科的医生普遍掌握了心肺脑复苏技术、心电图机操作及常见异常心电图的阅读、呼吸机的使用、除颤起搏仪及多功能生理监护仪的使用、气管插管技术、气管切开及环甲膜穿刺术、动脉及深静脉穿刺术置管术、静脉切开术、腹穿、胸穿、腰椎穿刺、三腔管应用技术等。   
 有些医院的急诊科除了常规的抢救技术外,还开展了心脑血管疾病的溶栓治疗以及各种介入治疗等。有些医院还进一步拓展了急诊的功能,把院内除病房以外的诊室、检查室及公共场所的应急急救也纳入了自己的工作范围,并取得了良好的效果。 
理想的急诊科模式应该是通科医疗,独立自主,即急诊所有工作人员均为急诊科的医生和护士,急诊日常工作和基本的抢救工作均有这些急诊科医生和护士来完成。只有特殊的问题请相应专科来协助解决。但目前由于急诊医生的培养等问题没有得到很好的解决,故要在一段时间内逐步实现急诊理想模式的转变。
  四、急诊管理模式
 (一)院前急救和医院急诊科的关系 
 国内目前院前急救和医院急诊科的关系大致可以分为四种: 
1.北京模式:急救中心包括院前急救和院内的病房及急诊,其本身也是一个医疗中心,下设急救站,120救护车将病人送到医院或接回急救中心 
2.上海模式:院前急救医疗服务统一指挥,根据所在地区医院的急救半径,派救护车送往较近的医院进行抢救
3.覃庆模式:急救中心与医院合二为一,医院急诊科直接承担院前急救任务 
4.广州模式:由急救指挥中心根据医院所在位置直接派救护车进行现场急救 
和法国相比,急救中心和医院急诊科的关系主要存在两个方面的不同。一个是双方的人员之间没有交流,第二个是双方普遍没有信息的交流。以北京为例,急救中心在给医院运送危重病人时没有事先和急诊科的沟通,急救中心不知道送往的医院是否有能力接受病人,医院急诊科不知道将会送来什么样的病人,因而也无法在病人到来之前做好抢救的准备。
(二)急诊科的工作流程 
 急诊科基本的工作流程如下:分诊、挂号、就诊、就诊后是返回、留观或住院。
 近年来,为了在人力和设备资源有限的情况下发挥急诊的抢救作用,很多医院开展了急诊“绿色通道”的工作。所谓的“绿色通道”指两种情况,一种是将危重的病人(如猝死、急性心衰、脑出血、昏迷、严重外伤等)直接送入抢救室进行抢救,而不通过常规的分诊、挂号、就诊等程序。这种情况相当于急诊病人的分类救治;第二种是单病种的绿色通道。急诊科和相关的科室合作,在遇到某些特殊疾病(如急性心肌梗塞、急性上消化道出血等)时,在紧急抢救的同时呼叫相关科室的医生直接将病人送入病房或导管室、胃镜室进行专业抢救。 
另外,急诊医学危重病医学纵深发展以及急诊和危重病医学的融合也是近年来的一个现象。有些医院将急诊科救治——中心ICU及专科病房救治组成一个完整的医疗体系。把人员配备、组织管理、设备配置等一系列所有问题均放在一个系统内实行统一调配、统一运作,显示了较强的优势。
五、急诊功能完善
在现阶段急诊功能的完善主要在两个方面:
1.加强院前急救——院内急诊——ICU的一体化建设
院前急救——院内急诊——ICU的一体化建设要视当地急救系统的模式而定,但院前急救和院内急诊至少应该加强在信息、业务方面的交流,而且应该把这种交流常规化。
急诊专业向纵深的发展可以根据各医院的具体情况而定,但主体的方向应该是危重病。急诊科面对的是各个系统的危重病人,这些病人到了一定的阶段其病理生理都向着基本固定的模式发展,所谓殊途同归,都需要加强医疗。至于急诊科拥有自己的EICU或与中心ICU合并成为一体,要根据自己医院的情况决定。
2.加强急诊外科的建设 
从近年来急诊患者病种的走向来看,创伤所占的比例越来越高。我国每年死于创伤的人在70万左右,在人口死因中占第四位。而在大多数急诊科中,对创伤的救治是一个薄弱环节。创伤患者中年轻人居多,其健康和生命对于家庭和社会都很重要,抢救的价值很大。因此大力发展急诊外科是当务之急。这不仅是社会的需要,也是医院发展的需要。 
总结:
应该说我国的急诊事业在短期内已经有了很大的发展,急诊界的人士为此付出了很大的努力。但我们与发达国家相比,在某些方面仍然存在着一些差距。我们要不断汲取先进的理念和经验,结合我国的具体实际。健全急诊医疗体系,使我国急诊医学专业的发展达到队伍专业化、装备现代化、管理制度化、技术标准化、信息网络化、急救普及化、水平国际化。为国民的健康作出应有的贡献。 

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